脊柱、脊髓损伤和骨盆骨折

病因流行

耻骨在前，坐骨神经在后
坐骨骨折损伤坐骨神经
耻骨骨折损伤股神经和闭孔神经

髋关节后脱位容易损伤【坐骨神经】
前脱位容易损伤【股神经】

坐骨神经压迫：梨状肌综合征

前尿道损伤-骑跨伤-球部多见
后尿道损伤-骨盆骨折-膜部多见

前骑球，后盆膜

前骑球接吻，后盆膜会师
前尿道-骑跨伤-球部-吻合术
后尿道-膜部-盆骨骨折-会师术

导尿→手术→再导尿

机制原理

一个原则⭐
⭐原则
✔上运动N（高位）损伤→硬瘫“压不住”
✔周围N（反射弧）损伤→软瘫“传不了”
VS 易化中枢:前庭核➕小脑后叶中间部“潜艇核小而厚重” #？
⭐解剖

1. C5-C8➕T1→发出神经根→臂丛N→支配上肢 “胡八一的双手”
2. L1-S5（腰骶髓）→发出神经根→腰骶丛N→支配下肢

表现【脊休克已恢复⭐⭐⭐】
①C1-C5损伤→均为上运动N损伤→上肢下肢均硬瘫
②C5-C8➕T1损伤→上肢软瘫+下肢硬瘫
③T2-T12损伤→上肢正常+下肢硬瘫
④L1-S5→上肢正常+下肢软瘫

脊髓损伤属于上运动神经元损伤，其特点是损伤平面以下出现痉挛性瘫痪（肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性）（D错，为本题正确答案）。
上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪（A对），下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪（C对）。
胸腰段损伤通常导致下运动神经元损伤，引起下肢弛缓性瘫痪，而上肢通常正常（B对）。
胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫（E对）。

这里有一个敏感点:肌力与肌张力的问题，有的同学可能看到肌力2级误认为软瘫选了腰骶。无论软瘫还是硬瘫，肌力都是下降的，肌张力低的是软瘫，肌张力高才会硬，才是硬瘫。

硬瘫/中枢瘫/痉挛性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性
软瘫/周围瘫/弛缓性瘫：肌张力降低，腱反射消失，病理征阴性
两者肌力均低

上运动神经元瘫痪为大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致，临床特点为瘫痪分布于整个肢体，肌张力增高（C错），肌力减弱，浅反射消失（B错），腱反射增强（A错），病理征阳性（E对），无肌萎缩或轻度废用性萎缩（D错），肌电图正常，多无皮肤营养障碍。

#脊髓损伤部位

1. 颈膨大以上：上肢与下肢均硬瘫
2. 颈膨大损伤：上肢软瘫，下肢硬瘫
3. 胸髓损伤 ：上肢正常，下肢硬瘫
   1. 患者有外伤史，双上肢肌张力和肌力正常（说明损伤部位在颈膨大以下），双下肢肌力2级、双侧膝踝反射亢进（说明支配下肢肌群的神经元失去上位神经的支配，损伤部位在腰膨大以上），故该患者受损部位是胸段脊髓（C对）（关于脊髓主要节段横贯性损伤的临床表现现总结如下：颈膨大以上（C1～4）：四肢呈痉挛性瘫痪；颈膨大以下（C5～T₁₂）：两上肢呈弛缓性瘫痪，两下肢呈痉挛性瘫痪；腰膨大以下（L₁～S2）：双下肢弛缓性瘫痪；脊髓圆锥（S₃～5和尾节）：肛门周围和会阴部感觉消失，呈鞍状分布，肛门反射消失，性功能障碍；马尾神经根：症状和体征可为单侧或不对称，下肢可有弛缓性瘫痪，括约肌障碍不明显）。传入神经元（A错）或前角（B错）受损，则膝踝反射反射弧遭到破坏，双侧膝踝反射应消失。颈段脊髓（D错）损伤表现为四肢瘫，上颈椎损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。腰段脊髓（E错）损伤时，下肢弛缓性瘫痪反射减弱或消失而非亢进。
4. 腰髓损伤 ：上肢正常，下肢软瘫

#瘫
单侧上肢瘫痪指单一肢体瘫痪，多见于运动区皮质的病变

1. 皮质单：大脑皮层或脊髓前角局限性病变
2. 内囊偏：对侧大脑半球或内囊部病变，三偏：偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍
3. 脑干叉：一侧脑干病变，交叉瘫
4. 横贯瘫：脊髓横贯性损伤，截瘫、四肢瘫

#脊髓损伤

1. 脊髓震荡：一过性功能丧失，可完全恢复
2. 不完全脊髓损伤：可保留损伤平面以下部分感觉或运动，如 #脊髓半切综合征 （同深对浅）脊髓半切综合征 同侧深感觉消失 对侧痛温觉消失
3. 完全性脊髓损伤：平面以下运动或感觉完全消失
   1. 脊髓休克：先软瘫后硬瘫。反射活动暂时丧失，随意运动永久丧失。 #？
   2. 截瘫：胸髓损伤，下肢瘫痪
   3. 四肢瘫：颈髓损伤，C4以上四肢硬瘫，C4以下上软下硬
4. 脊髓圆锥损伤：会阴部感觉消失，括约肌功能丧失。（只管会阴，下肢正常） 会阴区感觉消失 二便失禁
   1. 图是错的，正常人脊髓圆锥位于L1椎体水平，圆锥的顶点一般不超过L1，这个图脊髓圆锥都到L2了
   2. 不影响下肢的原因：下肢损失的脊髓节段：L2-S1。脊髓圆锥的节段位于：S3-S5➕尾节
5. 马尾神经损伤：L2以下软瘫。（会阴，下肢都异常） 损伤平面以下运动感觉障碍，二便障碍。马尾神经的范围还要在脊髓圆锥上 #？

薄束下肢 楔束上肢 #？

临床表现

诊断方法

碎骨片在CT上呈高密度影，可明确显示出骨折片向椎管内的移动情况。因此，为进一步明确骨折偏向椎管内的移动情况，最有价值的是CT（B对）。MRI（A错）、脊髓造影（D错）主要用于检查脊髓的损伤情况。ECT（C错）主要用于恶性肿瘤骨转移的诊断。X线断层摄影即CT，故选项E也是正确的。

明确脊椎骨折→首选X线
明确脊髓损伤→首选MRI
查体见骨折，且有脊髓损伤症状→首选MRI。如果把查体去掉，选x片，但是查体已经提示骨折了，而且已经伤到神经了，磁共振是一定要做的

骨盆骨折
骨盆广泛触压痛，骨盆分离、挤压试验阳性
X线片：左侧髂关节分离，耻骨联合分离

明确有无合并神经损伤——双下肢感觉运动。

逐个棘突按压、椎旁肌按压——脊柱有无骨折。

直腿抬高试验——腰椎间盘突出。

鉴别诊断

稳定性骨折：压倒青支横插缝
压倒青枝横插缝：压缩，青枝，横形，嵌插，缝隙
不对，在脊柱损伤中，有明确的稳定骨折和不稳定骨折的定义

机会骨折→损伤三柱→不稳定

腰椎骨折根据骨折的稳定性可分为稳定性骨折和不稳定性骨折，其中稳定性骨折包括：后柱完整的轻中度压缩骨折，以及单纯横突（B对）、棘突和椎板的骨折。
单纯腰椎横突骨折主要发生在横突这一椎骨的附属结构上，并不直接涉及脊柱的主要支撑结构，对脊柱的整体稳定性影响相对较小。

jefferson骨折→寰椎双弓骨折
chance骨折→脊椎水平状撕裂骨折
腰椎Chance骨折（A错），也称为屈曲牵张性骨折，涉及椎体前部的压缩和后部的牵张，对脊柱的稳定性影响较大。
Jefferson骨折（C错），即寰椎前后弓骨折，常伴枢椎齿状突的骨折或脱位，严重影响上颈椎的稳定性。
腰椎爆裂性骨折（D错）涉及椎体的严重破碎，影响多个椎体结构，对脊柱的稳定性产生很大影响。
枢椎椎弓根骨折（E错）涉及颈椎的关键支撑结构，对上颈椎的稳定性产生显著影响。

✔️开放性骨折发热 :
体温＜38° —血肿吸收热
体温＞38° —感染
✔️术后发热:
＜3d—吸收热
3～6d—感染热

骨盆骨折

1. 有尿
   1. 尿液清澈 证明无损伤
   2. 有血尿 证明肾/膀胱有损伤
2. 无尿：导尿管插入后无尿，但导尿管有血，证明后尿道破裂。
   1. 因为腹部膨隆同时移动性浊音阴性排除了腹腔积液，说明是膀胱里的尿液，那么膀胱是完好的。但是插导尿管进去不见尿导出，而有血说明尿道断裂，导尿管插不进，导不出来尿
   2. 如注入膀胱的生理盐水量>抽出的液体量 则证明膀胱破损

并发症

休克为早期并发症，感染为晚期并发症

骨盆骨折并发症：
①最容易发生休克的骨折→骨盆骨折，其次是股骨骨折。
男性骨盆骨折易发生→后尿道损伤（尿道长）
②腹膜后巨大血肿→骨盆骨折严重的并发症，骨折广泛出血累及腹膜后主要大动、静脉，可导致病人死亡。腹膜后巨大血肿是骨盆骨折最严重的并发症。脊柱外伤后，腹膜后巨大血肿，引起麻痹性肠梗阻

腹膜后血肿的考点:
1，诊断：腰背痛，肠麻痹，腹膜刺激征不明显
2，十二指肠水平段，降段。

腹膜后血肿：
①多是高处坠落、挤压、车祸所致
②表现为内出血、腰背痛、肠麻逼症状
腹膜后血肿：骶腰部淤斑，突出表现为出血，腰背痛，肠麻痹
③耻骨在前面，耻骨骨折后一般不会损伤坐骨神经
（损伤腰骶神经→大小便失禁；损伤坐骨神经→下肢瘫痪）
④脂肪栓塞→骨盆骨折后，骨髓内的脂肪滴进入静脉窦而发生脂肪栓塞，以肺脂肪栓塞最常见

治疗

脊柱骨折的转运方法：1.平托法：采用担架、木板或门板运送 2.滚动法：使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上

患者坠楼后，腰剧痛，双下肢感觉运动障碍、大小便功能障碍（脊髓损伤表现），结合患者病史和临床表现，该患者最可能的诊断为脊柱骨折伴脊髓损伤。除手术外伤后早期最重要的治疗措施是甘露醇与大剂量糖皮质激素（C对）治疗，以降低脊髓组织水肿，减轻外伤后神经细胞的变性，预防脊髓缺血加重。抗生素（A错）、止痛剂（B错）、防止褥疮（D错）、留置尿管（E错）均为术后一般治疗方法，非早期最重要的治疗措施。

脊髓损伤 8小时内大量甲泼尼龙冲击治疗
手术：椎管内有活动性出血和骨折碎块
大小便失禁，马尾神经损伤，必须手术治疗
脊柱骨折合并脊髓损伤的手术的指征：
①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者
②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者
③影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者
④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者

1. 颈椎
   1. 骨折-无脱位：颌枕带牵引
   2. 骨折-脱位
      1. -无椎间盘突出：颅骨牵引
         1. 患者头颈外伤后，四肢不全瘫（提示有脊髓损伤），X线片显示齿状突骨折伴半脱位，结合患者病史、临床表现和影像学检查，该患者最可能的诊断为齿状突骨折半脱位，可能合并脊髓损伤，此时在治疗上最先采取的措施是颅骨牵引固定（牵引有复位的功能）（B对），防止骨折端移位加重脊髓的损伤。石膏领固定（A错）、环枕固定术（D错）均属于骨折的固定治疗，需在复位的基础上实施，故不是该患者最先采取的措施。吊带牵引（C错）多用于颈椎的半脱位治疗。切开复位内固定（E错）多用于骨折伴明显移位者。
      2. -有椎间盘突出：切开复位内固定
         1. 患者高空坠落史，表现为颈部压痛、四肢瘫痪，呼吸困难、双肺闻及痰鸣音（提示出现膈神经损伤），X线片示C4～5骨折脱位，应诊断为C4～5骨折脱位、脊髓损伤。C4～5骨折脱位损伤的是膈神经（由3、4、5对颈神经的前支组成）的主要组成部分，膈神经损伤后膈肌功能瘫痪，导致呼吸困难，若不及时气管切开控制呼吸，将危及生命（C对）。颈托制动（A错）、颔枕带牵引（B错）、手术复位（D错）应在解决呼吸问题、保证生命体征稳定的基础上进行。呼吸兴奋剂属中枢兴奋药，在膈肌瘫痪的情况下应用没有效果（E错）。
2. 胸腰椎：骨折-脱位：常合并脊髓损伤，无论有无脊髓神经损伤，都应切开复位内固定
   1. 患者89岁（高龄），坠落伤，T₁₂压缩1/3～3/4，保守治疗一月未见好转（提示胸腰椎损伤保守治疗），因患者高龄，常伴有骨质疏松，下一步治疗应选择经皮穿刺椎体成形术（C对）；前位椎体置换（A错）、切开复位钢钉固定（D错）用于合并急性椎间盘突出骨折脱位；椎间盘置换术（B错）常用于保守治疗无效的椎间盘突出症；继续卧床制动（E错）为保守治疗，该患者保守治疗一个月无效。

颈椎有7个，从上往下，第一个叫寰椎，第二个叫枢椎……齿状突连接寰椎和枢椎，原本齿状突长在寰椎上，发育过程中掉到了枢椎上………

#腰椎间盘突出手术适应症
影响生活和工作，
神经受累明显者，
大小便功能障碍。
---手术适应症！
还有个经半年以上非手术治疗无效患者

腰椎间盘突出部位主要在L4椎体以下，根本不会压破脊髓，所以可以按摩【腰椎间盘突出症】：通过非手术治疗80-90％可缓解。可牵引，可按摩，可理疗，骨盆牵引最常用。

颈椎病
1.神经根型，椎动脉型，交感型颈椎病： 可以按摩、可推拿、可牵引
2.脊髓型：禁按摩，禁牵引。若发现，应及时手术。

腰椎间盘突出
非手术治疗　
（1）适应证：①初次发病，病程较短的病人…
（2）治疗方法：①卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动；②非甾体抗炎药物；③牵引疗法，骨盆牵引最常用；④理疗”。
手术治疗适应证：①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；②中央型突出有马尾综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术；③有明显的神经受累表现者